Técnica de condensación termodinámica de la gutapercha

    1. Introducción
    2. Obturacion
    3. Descripción y Principio del Uso del condensador de Gutapercha McSpadden
    4. Ventajas
    5. Desventajas
    6. Efecto del aumento de temperatura durante la obturación sobre los tejidos periradiculares
    7. Descripción de una técnica para la condensación termomecánica de la gutapercha
    8. Son tres los tipos de canales que pueden condicionar estas variaciones
    9. Posibles Contratiempos
    10. Algunas pesquisas
    11. Conclusión

    Introducción.

     El esmero del endodoncista en todas las etapas del tratamiento endodóntico, debido a la interdependencia entre los varios actos operatorios, es indiscutiblemente una premisa para el éxito en la terapéutica radicular.

    La forma en que se realizan los tratamientos endodónticos hoy en día difiere mucho de los que se realizaban en el pasado, ya que existen múltiples instrumentos y aparatos que facilitan y agilizan la forma en que se los realiza. Además se ha cambiado muchos conceptos, existen diferentes corrientes en la forma en que se debe llevar a cabo la terapia de conductos. Antes se hablaba de que se debía dejar la preparación y obturación del conducto a 1 o 2 mm del ápice radiográfico, se debía formar una matriz apical de tejido duro, los instrumentos que se utilizaban eran mucho más rígidos y los cementos de obturación altamente citotóxicos. Hoy en día los clínicos con la ayuda de localizadores apicales pueden dejar la preparación a 0 o 0.5 mm del foramen mayor, creen que el conducto debe estar permeable en todo momento de la preparación y algunos piensan que se debe realizar una preparación biomecánica a nivel del foramen mayor para de esta manera eliminar las bacterias que quedan es esta zona y disminuir el índice de fracasos. Todas estas tendencias de preparación, ayudadas con nuevas formas de obturación mediante el uso de gutapercha termorreblandecida y termoplastificada, compactadores activados como los Mc Spadden favorecen  sobremanera a la optimización del clínico en su labor diaria.

    OBTURACION

     La obturación de los canales radiculares, entonces, merece una atención especial, siendo considerada un reflejo de la calidad del tratamiento realizado por el profesional, ya que ella podrá ser tan buena cuando los procedimientos realizados anteriormente lo permitieren.

    El objetivo de la obturación es sellar el canal radicular y sus canales accesorios, dentro del límite adecuado y de manera hermética, empleando materiales y técnicas que favorecen el proceso de reparación apical y periapical.

    A través de los años varios fueron los materiales empleados con la finalidad de obturar los canales radiculares en la búsqueda de encontrar aquel que fuese el ideal, o sea, aquel que ofrezca conjuntamente buenas propiedades biológicas y físico-químicas.

    La gutapercha, asociada a un cemento obturador, ha sido considerada el material de elección por la mayoría de los endodoncistas, siendo empleada en diferentes técnicas, las cuales podemos dividir en tres grupos:

    a) técnicas de obturación por condensación lateral y vertical de la gutapercha                   b) técnicas de obturación a través de la condensación termomecánica de la gutapercha y c) técnicas de obturación por inyección de gutapercha termo plastificada. TECNICA

                       

            Técnica de condensación lateral                       

                   

    Técnica de condensación vertical

                    

                             Técnica de condensación termomecánica  Mc Spadden

    La intención de este trabajo es describir una de las técnicas de condensación termomecánica de la gutapercha, empleando el condensador introducido por McSpadden en 1979.

    Descripción y Principio del Uso del Condensador de Gutapercha McSpadden

    El condensador de gutapercha es un instrumento de acero inoxidable con el mismo diseño de la lima Hedstrõem, pero con la rosca invertida.  

    Estos compactadores fueron introducidos por McSpadden en 1978, y estos consisten en la utilización de energía fraccional, a través de un compactador rotatorio, que derrite el cono principal de gutapercha, para  luego  compactarlo hacia apical. 

     Son ofrecidos con una numeración que va de 25 a 140 y con una medida de 25 mm. Una regla milimetrada acompaña al conjunto de condensadores la que va a ser utilizada en la odontometría y en el ajuste de la profundidad de penetración de los condensadores. Esta regla también posee orificios para calibrar instrumentos endodónticos y de conos de gutapercha.                                   




     

     Kit de compactadores con la regla milimetrada especial

    Con el condensador girando como un tornillo en reversa contra la gutapercha, esta se plastificará debido al calor producido por la fricción y se irá a compactar tridimensionalmente dentro del canal radicular por acción de la parte activa del condensador.

    Para poder desarrollar el calor suficiente para plastificar la gutapercha, el condensador debe ser empleado con auxilio de un contra ángulo y motor de baja velocidad y alto torque, capaz de desarrollar por lo menos 8000-15.000 rotaciones por minuto.

    Es esencial que el empleo del condensador sea hecho con el motor de baja velocidad girando en el sentido horario por motivos los que serán expuestos oportunamente.

    El uso correcto del condensador de gutapercha permite varios procedimientos:

    Ventajas

    • Obturar termo-mecánicamente los canales radiculares en segundos;
    • Obturar reabsorciones internas, canales laterales, ínter conductos;
    • Recondensar canales insatisfactoriamente obturados;
    • Auxiliar durante la cirugía endodóntica cuando se hace necesario una obturación transoperatoria.

     Desventajas

    ·         la extrusión de gutapercha al periapice,

    ·         sobrepaso del cono principal hacia la región apical si no se utiliza un cono del tamaño adecuado,

    ·         fractura del compactador por exceso de fuerza o curvas muy pronunciadas

    ·         gutapercha adherida al compactador  por utilizarlo por periodos de tiempo prolongados

    ·         en ocasiones se necesita una gran cantidad de conos accesorios.

    Efecto del aumento de temperatura durante la obturación sobre los tejidos periradiculares

    Un aumento de 10° C o más sobre la temperatura corporal, por más de un minuto es suficiente para causar daño tisular. En varios estudios se ha comprobado  cuantos grados aumenta la temperatura dentro de raíz, durante la obturación con gutapercha termoplastificada y termoreblandecida.  En 1983 Figdor y col. reportaron un incremento de temperatura, en rangos que van de  85° a 100° C dentro del conducto radicular, el mismo año  Dollard y col. reportaron temperaturas  de 55° a 73° C dentro del conducto radicular durante la obturación con una técnica de  gutapercha termoplastificada

    Descripción de una técnica para la condensación termomecánica de la gutapercha.

    La técnica que describiremos difiere un poco de aquella inicialmente propuesta para el uso ideal del condensador, que preconizaba el empleo apenas de conos de gutapercha principal (con o sin cemento) de número 1 o 2 veces mayor que el del instrumento memoria.

    De esta forma, el cono se trabaría 1-2 mm en la medida real del trabajo, y, cuando es termoplastificado por el condensador de gutapercha, seria condensado de forma pasiva (sin movimiento de pistón) tridimensionalmente en toda la extensión del canal radicular.

    Confirmamos que la asociación del condensador de McSpadden con la técnica de condensación lateral convencional, semejante a la propuesta por Tagger en 1984 (técnica híbrida), que preconizaba una condensación lateral convencional asociada a la plastificación de la gutapercha empleando un condensador denominado Engine Plugger (parte activa con la forma de lima tipo K con la rosca invertida), produce una obturación de canal radicular más segura y de calidad superior.

    Descripción Secuencial de la Técnica. (Prerrequisitos y su ejecución):

    • El paciente debe estar bien anestesiado;
    • El acceso a los conductos debe ser lo más amplio y directo posible, sin debilitar la estructura coronaria del diente;
    • Limpiar y modelar el canal de manera cónica. Las paredes del canal radicular y principalmente la batiente apical debe estar adecuadamente preparados de modo que el cono de gutapercha principal quede muy bien trabado;
    • Deje la radiografía del cono de gutapercha que mejor se adapte a la batiente apical, llenar el mismo con una pequeña cantidad de cemento y llevarlo en posición. En los casos de lesión periapical, hay presencia de erosión apical con destrucción de cemento, de forma que para evitar extravasamientos accidentales, se recomienda hacer el cierre apical con hidróxido de calcio;
    • La selección del cemento endodóntico (con o sin hidróxido de cálcio) va depender de la preferencia del profesional y del tipo de canal a ser obturado (atrésico o amplio). En canales atrésicos o cuando percibimos la presencia de canal lateral preferimos hacer uso de un cemento resinoso, que fluidifica junto con la gutapercha a través del calor producido por la atrisión generada por el condensador y llega con mayor facilidad en áreas poco accesibles. Es importante que se emplee apenas la cantidad necesaria de cemento obturador;
    • Con el auxilio de espaciadores digitales aumentar algunos conos de gutapercha secundarios en cantidad que irá a variar de acordé con el calibre del canal radicular a ser obturado, de modo que quede gutapercha suficiente para llenar todo o canal;
    • Cortar el remanente coronario los excesos de los conos de gutapercha, para que los mismos no se enrollen en el condensador durante la obturación. Otro factor que causa el deslizamiento de los conos de gutapercha alrededor del condensador es concerniente a la marca comercial de los conos empleados. Conos producidos con una mayor proporción de óxido de zinc son más rígidos y lisos, teniendo una dificultad mayor en la plastificación de la gutapercha;
    • Hacer la selección del condensador que en la mayoría de los casos debe ser de un calibre un número o dos superior en relación al cono de gutapercha principal. La selección del calibre del condensador debe ser hecha de acuerdo con el tipo de conducto a ser obturado;
    • Establecida la profundidad de penetración del condensador, utilizar como referencia guías de silicona o, para profesionales más experimentados, las líneas calibradas de la punta del instrumento, es una forma de asegurarse contra una inserción excesivamente profunda;
    • Verificar la dirección de rotación del micro-motor con el auxilio de una compresa de gasa apretada manualmente sobre la parte activa del condensador. El sentido de rotación estará correcto (sentido horario) si, después de accionado el motor, la gasa es empujada para el frente y el condensador para atrás. En caso de que la gasa se enrosque en el condensador, el micro-motor estará girando en el sentido anti - horario, debiendo tener su dirección de rotación invertida;
    • Introducir el condensador en el interior del canal radicular hasta encontrar resistencia;
    • El total sellado del canal radicular será obtenido llevando el instrumento en dirección apical hasta 1,5-2 mm de de la medida real de trabajo. En canales rectos o de poca curvatura, con pequeños movimientos de pistón, manteniendo el contacto entre el instrumento y los conos de gutapercha en la embocadura de los canales radiculares. Nunca forzar el instrumento (condensador) más allá del límite apical de trabajo;
    • Nunca resistir demasiado al retroceso del instrumento, permaneciendo en el interior del canal radicular por 10 segundos como máximo. No se debe prolongar demasiado la permanencia del condensador en rotación dentro del canal, evitando con esto tanto el calentamiento excesivo y consecuentemente el daño al ligamento periodontal, y la adherencia de la gutapercha al cuerpo del instrumento, causando fallas en la obturación. El calentamiento demasiado de la gutapercha también puede generar una excesiva retracción de la misma después de enfriada, ocasionando un sellado deficiente;
    • La retirada del condensador dentro del canal radicular debe ser hecha con el mismo todavía girando;
    • Después de retirado el condensador, hacer rápidamente la condensación vertical de la gutapercha plastificada con condensadores verticales de modo de conseguir una mejor adaptación de esta en el interior del canal radicular.

     

    Prueba del sentido de giro del compactador por medio de una gaza, este debe girar siempre en sentido horario

    De acuerdo con la forma del canal radicular podremos tener pequeñas variaciones en la técnica básica arriba descrita.

    Son tres los tipos de canales que pueden condicionar estas variaciones, a continuación:

    1. Canales Rectos, amplios o con instrumentación escalonada:

    Como este tipo de canal radicular normalmente se presenta amplio en su porción coronaria, habrá un buen espacio entre la gutapercha y la pared dentinaria, siendo necesaria una cantidad mayor de conos accesorios y el compactador utilizado puede ser dos números arriba del cono principal.

    El canal debe estar ensanchado lo suficiente, a manera de facilitar que el condensador penetre hasta por lo menos 3 a 4 milímetros antes de encontrar cualquier resistencia.

    En un diente multirradicular, condensar inicialmente el canal que presentar mayor dificultad.

      El condensador debe ser usado en máxima rotación y en sentido horario. Después de algunos segundos la gutapercha ya se encuentra plastificada lo suficiente y la resistencia ofrecida es mínima. Entonces se hace una leve presión en sentido apical hasta aproximadamente 2 mm de la medida real de trabajo.  

    Después de insertado el condensador hasta el nivel deseado se tiene la sensación que el instrumento retrocede, es cuando, sin ofrecer resistencia, se retira el condensador lentamente del canal radicular con suaves movimientos de pistón. No olvidar que el condensador salga del canal radicular girando. 

    Por fin se hace la condensación vertical de la gutapercha plastificada.

     2. Canales Mésio-Distalmente estrechos y Vestíbulo-Lingualmente amplios:

    En los casos de canales estrechos, el cono de gutapercha principal ocupará mucho espacio en el interior del canal radicular siendo necesaria una cantidad menor de conos accesorios.

    Inserte el condensador seleccionado, de número igual o un número menor que el cono principal y haga suaves movimientos laterales de vestibular para lingual, evitando así espacios en la obturación.

     Estos movimientos deben ser ejecutados con extrema delicadeza, evitando forzar el condensador contra las paredes del canal radicular, lo que consiste en una mayor causa de accidentes envolviendo la fractura del instrumento en interior de los conductos.

     Como el condensador realiza un movimiento de desenroscar, no ocurrirá el anclaje en las porciones más estrechas del canal.  

    3. Canales Estrechos y Curvos:

    La preparación de la porción coronaria del canal radicular es de suma importancia, como la completa remoción del hombro dentinario, de modo de obtener r el mejor acceso posible a los tercios medio y apical, diminuyendo así el grado de la curvatura del canal radicular

     El canal debe ser preparado en su porción apical hasta el diámetro 20 o 25 y a aproximadamente 4 mm de la porción apical de la preparación el ensanchamiento debe llegar hasta el diámetro de la lima nº 45 ou 50, lo que es conseguido con un buen escalonamiento.

     El cono de gutapercha principal, llenado con el cemento obturador, es llevado al interior del canal y adaptado a la altura la medida real de trabajo. Enseguida, hacemos la condensación lateral con espaciadores digitales. Luego de la colocación de los conos secundarios, un condensador nº 30 o 35 es introducido al nivel más próximo posible de la porción apical, sin forzarlo en la curvatura. Se debe permanecer a este nivel de 7 a 10 segundos en rotación máxima, plastificando la gutapercha en toda su extensión.

     Estando la gutapercha plastificada, se retira el condensador del interior del canal en suaves movimientos de pistón. La porción mas apical del material obturador, anteriormente obturada por la condensación lateral no es plastificada, pero el restante didamente sellado con gutapercha plastificada y adaptada.

     

    Tipos de conductos que pueden variar la tecnica de odturacion

    Posibles Contratiempos

    A) Fractura del Compactador

    Las fracturas del compactador son accidentes operatorios que pueden ser causadas por varios motivos, entre los cuales podemos citar la baja velocidad del contra-ángulo y micro-motor, presión vertical excesiva, empleo forzado contra las paredes o en curvaturas de canales, empleo del sentido anti - horario de rotación y fatiga del material por demasiado uso.

    Todos los motivos de fractura de compactador arriba citados son consecuencia del empleo inadecuado del mismo por parte del operador, pudiendo ser todos ellos prevenidos y evitados.

    Dentro de los empleos inapropiados del condensador de gutapercha, el que puede traer consecuencias mas desagradables esta el uso en sentido anti - horario, pues de este modo, en vez de condensar la gutapercha en el interior del canal, el la expulsará y penetrará en el canal como una taladro, con alta posibilidad de fractura del instrumento y/o perforación de la raíz.  

    Para prevenir el empleo del condensador en el sentido anti - horario, se debe previamente a su uso en el interior del canal, hacerlo girar envuelto por una compresa de gasa. Si el micro-motor esta girando en sentido horario el instrumento realizará un movimiento de desenroscar y expulsará la gasa. Si la gasa se enroscara en el compactador es señal de que está girando en el sentido anti - horario, debiendo ser invertido.  

    Cuando lo empleamos en el sentido correcto y realizando el movimiento de desenroscar, el compactador no se trabará en las partes más estrechas del canal radicular y, la posibilidad de una fractura en consecuencia de presión indebida, normalmente el instrumento fracturado quedara envuelto en la gutapercha.  

    La remoción del condensador fracturado generalmente no presenta dificultades y en la mayoría de las veces puede ser hecha con el auxilio de una pinza. Cuando el instrumento está fracturado y se va a una porción mas profunda del canal, podemos removerlo con el auxilio de otro compactador de mayor calibre que, al entrar girando, forzará el reflujo de la gutapercha plastificada vía apertura coronaria, trayendo consigo el compactador fracturado.

    B) Aparecimiento de fallas en la gutapercha plastificada observada en la radiografía:

    Normalmente el aparecimiento de fallas en la obturación es consecuencia del uso prolongado del compactador en el interior del canal causando la plastificación excesiva y la adherencia de la gutapercha al instrumento, también se debe evitar el daño al ligamento periodontal debido al calentamiento excesivo generado. Para evitar este contratiempo no debemos pasarnos de 10 segundos para finalizar la condensación .

    Observadas las fallas en la obturación podemos replastificar la gutapercha, abrir espacios con un espaciador digital, aplicar mas de uno o dos conos accesorios y emplear nuevamente el compactador.

      Preferiblemente, debemos hacer uso de este recurso en obturaciones recientes con el cemento todavía en estado plástico, proporcionando un mejor sellado, lo que no seria conseguido con el cemento endurecido que se fragmentaria por deformación.

      C) Radiografía final evidenciando líneas diagonales en la obturación:

    Cuando encontramos líneas diagonales en la radiografía de la obturación final, probablemente usamos un condensador de calibre menor que el indicado para el caso o pasamos poco tiempo con el condensador trabajando en el interior del canal. De esta forma, la gutapercha no fue adecuadamente plastificada y sufre apenas una torsión en el interior del conducto, dando un aspecto radiográfico característico.  

    Podemos corregir esta falla usando un condensador de calibre adecuado trabajando en un espacio de tiempo un poco mayor. Estando la gutapercha plastificada, podremos hacer uso de los espaciadores digitales, aplicar uno o dos conos accesorios más de gutapercha y volver a emplear el condensador.

    D) La gutapercha gira alrededor del condensador y no penetra en el canal:

    Algunas veces la gutapercha apenas gira alrededor del condensador, no plastifica y en consecuencia no entra en el interior del canal radicular. En la mayoría de las veces estará ocurriendo un contacto inadecuado entre el condensador y la gutapercha, y que puede ser corregido con el uso de un condensador de mayor calibre.

     Otra causa de este problema es el empleo de ciertas marcas de conos de gutapercha que, talvez por el proceso de fabricación que emplean una mayor proporción de óxido de zinc, parecen tener un estrato externa "encerada", de aspecto brillante. Tal gutapercha parece tener lisura mayor y, en consecuencia, una mayor dificultad en contacto con el instrumento, dificultando su plastificación.

      E) Fallas en la obturación de la región apical:

    Para que no ocurra falla en la plastificación de la gutapercha en la porción apical debemos hacer una odontometría confiable y llevar el condensador hasta la profundidad de inserción preestablecida, o sea, hasta 1,5-2 mm en canales rectos o de poca curvatura .

    F) Sobre Obturación con punta de gutapercha no plastificada:

    Cuando ocurre que una punta de gutapercha no plastificada es lanzada fuera del foramen apical, probablemente hubo falla en adaptación del cono principal o el foramen está abierto o en rombo, transportando en un diámetro inferior del cono principal en relación al del foramen apical. Para evitar tal accidente, debemos hacer un análisis minucioso de cada caso antes de decidir la técnica de obturación indicada. Decidido por el uso de la técnica de termoplastificación de la gutapercha, la preparación de la batiente apical y la adaptación del cono principal son de fundamental importancia.

    G) Extravasamiento con gutapercha plastificada:

    La extrusión de la gutapercha plastificada a través del foramen apical puede ser causada por la indicación indebida de la técnica en dientes con forámenes muy amplios o por empleo inadecuado del condensador, llevado a un nivel más allá del determinado para su profundidad de inserción o por no respetar su movimiento de reflujo.

    Nuevamente se hace importante escoger la técnica de obturación mas segura para el caso, respecto a la profundidad de inserción predeterminada, tomando como referencia topes de silicona o las ranuras al final del instrumento y la sensibilidad adecuada por parte del Profesional, adquirida a través de ejercicios en troquel o en dientes en la mano, para que se controle adecuadamente la presión ejercida durante el movimiento de reflujo del condensador.

    Algunas pesquisas

    FUSS et al. (1985) avaliaram, comparativamente, a qualidade da obturação com cones de guta-percha e cimento do tipo Grossman, usando o compactador de McSpadden, o Engine Plugger e a técnica de condensação lateral. Eles concluíram que as técnicas apresentam a mesma capacidade de obturar o terço apical dos canais radiculares.

    HOPKINS et al. (1986) avaliaram, com uso de radioisótopo, a extensão da microinfiltração apical, comparativamente, entre as técnicas de McSpadden e de condensação lateral. Os autores concluíram que a técnica de condensação lateral com cimento endodôntico promove um selamento apical melhor do que a técnica termomecânica de McSpadden, quer realizada com ou sem cimento obturador.

    HARRIS et al. (1982) compararam a capacidade selante das técnicas de McSpadden com e sem uso de cimento e a de condensação lateral. Os autores avaliaram a infiltração marginal apical por meio do radioisótopo Ca45. Os autores constataram que a técnica de McSpadden sem cimento apresentou uma infiltração maior do que a técnica de condensação lateral com cimento e que os grupos da técnica de MsSpadden entre si não demonstraram diferença significativa.

    PESCE et al. (1995) estudaram in vitro, de modo comparativo, o selamento marginal apical promovido pela técnica de McSpadden original; modificada e pela técnica da condensação lateral, utilizando o cimento N-Rickert®. Os autores observaram que, após a infiltração do corante azul de metileno, as técnicas de McSpadden modificada e a técnica de condensação lateral exibiram valores de infiltração marginal apical estatisticamente menores que a técnica de McSpadden original

    Conclusión

    Según los estudios realizados concluimos que desde los primordios de la endodoncia se busca incansablemente las mejores alternativas para realizar un tratamiento endodóntico con suceso, esa búsqueda ha generado mejorías técnicas, instrumental y material, pero  según investigación,  las tres técnicas  mencionadas son pasibles de infiltración no habiendo diferencia significativas entre los resultados obtenidos entre las mismas

     Aun hay un  arduo camino a ser recorrido y, por tanto,  innúmeras pesquisas a ser realizadas para llegar a un  común consenso, pero esto siempre va a estar directamente ligado a la conducta práctica, el conocimiento y aplicación de una correcta técnica por parte del profesional en la hora de proceder al tratamiento; solo de esa forma se logrará un resultado lo más cercano posible a lo ideal en los diversos estamentos de la práctica odontológica.

     

     

    Autor:

    Débora Ríos

    debi_rios[arroba]hotmail.com

    Ninfa Armoa



    Artículo original: Monografías.com

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